Spett.le COMUNE DI USSANA
Al Responsabile del Servizio Sociale

Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di notorietà 
(art. 47 DPR 445/2000)

Il/La sottoscritto/a (cognome) _____________________________ (nome) ______________________________ nato/a a _____________________, Prov._________ 
il ____/____/______, residente a Ussana (SU)___________________
in via/piazza ____________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale   _______________________________________
Tel.___________________________________ E-mail______________________________________

In dialisi presso il Centro Nefrologia e Dialisi di ____________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.ii.mm., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000 e ss.ii.mm., 

DICHIARA

Di aver effettuato il trattamento dialitico (emodialisi o dialisi peritoneale) presso il proprio domicilio nei seguenti giorni del mese di _______________________ anno ___________ .
•	Assistito/a dal/dalla Partner autorizzato/a ____________________________________.
•	Non Assistito/a.

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(Barrare solo le caselle dei giorni di dialisi)

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.LGS n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Ussana lì, ………………………………………………				……………………………………………………………………….……………………………………
Firma del dichiarante