Spett.le COMUNE DI USSANA
Al Responsabile del Servizio Sociale

Richiesta riconoscimento delle provvidenze a favore dei Trapiantati di organo solido non renale LL.RR n. 12/2011 e n. 3/2022 e ss.ii.mm.

Il/La sottoscritto/a (cognome) _____________________________ (nome) ______________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ il ____/____/______, residente a Ussana (SU)___________________
in via/piazza ____________________________, n. ____ Cod. Fiscale  _______________________________________
Tel. _______________________________   E-mail__________________________________________

CHIEDE
Il riconoscimento delle provvidenze economiche previste dalle Leggi Regionali n. 12/2011 e n. 3/2022 e ss.ii.mm:
 in suo favore;
 in favore di (cognome) __________________________ (nome) ______________________________ nato/a a ________________________, Prov. _____ il ____/____/______, residente in Ussana in via/piazza __________________________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale _______________________________________ Tel.______________________________
relazione di parentela: ________________________________________
In quanto Trapiantato di _________________________  in data ______________ 
presso _______________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.ii.mm., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000 e ss.ii.mm., 
DICHIARA

1.	che la composizione del nucleo familiare del trapiantato è la seguente:
n°	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Parentela	
1					
2					
3					
4					
5					

2.	di non aver diritto a rimborsi, per stesso titolo, da parte di enti previdenziali o assicurativi, anche sulla base di normative statali o regionali;
3.	che il reddito complessivo netto (1) del nucleo familiare del trapiantato (2) per l’anno ___________ è stato di complessivi € ________________ (ai fini della determinazione del reddito complessivo non si considerano le rendite INAIL, le pensioni di invalidità civile e l’assegno di accompagnamento).
Allega:
 Certificato medico attestante lo status di trapiantato rilasciato da presidio pubblico;
 Documento identità;
 Codice fiscale;
 Dichiarazione Redditi.

Ussana lì ………………………………………………				……………………………………………………………………….……………………………………
Firma del richiedente

(1) Per calcolare il reddito netto dal Mod. CU: dal reddito complessivo si sottraggono le ritenute IRPEF, l’addizionale comunale e regionale IRPEF dovuta, e l’acconto dell’addizionale comunale IRPEF dovuta; Per calcolare il reddito netto dai Mod 730 e Mod Unico: dal reddito imponibile IRPEF si sottrae l’imposta netta IRPEF, l’addizionale comunale e regionale IRPEF dovuta, e l’acconto dell’addizionale comunale IRPEF dovuta.

(2) Il nucleo familiare del nefropatico si calcola come segue: nel caso di nefropatico coniugato, quello costituito dall’interessato stesso e, se conviventi, dal coniuge e figli in base alle normative vigenti. Nel caso di nefropatico minorenne celibe o nubile, quello costituito dall’interessato stesso e, se conviventi, dai genitori e fratelli/sorelle che risultino a carico del capofamiglia in base alle norme vigenti. Nel caso di nefropatico maggiorenne celibe o nubile, ancorché convivente con altri familiari, quello costituito dal solo nefropatico.

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
(Art. 13, Reg. UE n. 679/2016)

Il Regolamento europeo sulla privacy (Reg UE n. 679/2016, di seguito GDPR) prescrive a favore degli interessati una serie di diritti riguardo al trattamento dei dati personali.
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Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Comune di Ussana.

Responsabile della protezione dei dati (DPO)
Denominazione: Innovation Pa S.R.L.
Soggetto individuato quale referente per il titolare/responsabile: Avv. Ivan Orrù
E-mail :      dpo.innovationpa@gmail.com
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Modalità di trattamento
Il trattamento dei dati personali, forniti da Lei direttamente o comunque acquisiti sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR in materia di misure di sicurezza.
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-	è finalizzato unicamente allo svolgimento di compiti istituzionali nel rispetto di leggi e regolamenti, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza e trasparenza;
-	avverrà presso la sede del Comune e le altre sedi decentrate (se presenti);
-	sarà svolto con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.

Ambito di comunicazione e diffusione
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-	potranno non saranno mai diffusi e non saranno oggetto di comunicazione, fatte salve le comunicazioni previste espressamente da disposizioni di legge;
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•	chiedere la cancellazione dei dati personali oggetto di trattamento;
•	presentare reclamo avverso il trattamento presso l'Autorità Garante per la protezione dei dati personali e ricorso presso l'Autorità giudiziaria competente.

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Per l’esercizio dei suoi diritti e per qualsiasi altra informazione, può rivolgersi al seguente ufficio:
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Telefono: 070918941;
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Ussana, lì_______________________				Firma__________________________________